Barrett-ov jednjak
Sadržaj
Šta je Barrett-ov jednjak?
Barrett-ov jednjak predstavlja endoskopski evidentno i patohistološki potvrđeno prisustvo specijalizovane intestinalne metaplazije u jednjaku.
Metaplastična transformacija nastaje kao reakcija odbrane jednjaka na produženo oštećenje sluzokože jednjaka sadržajem koja se vraća iz želuca, a sekvenca može preko displazije različitog stepena da progredira u pravcu razvoja adenokarcinoma.
Barrett-ov jednjak (BE) predstavlja predkancersku leziju.
Rizik od pojave adenokarcinoma distalnog jednjaka, kod pacijenata koji imaju Barrett-ov jednjak je značajno veći u odnosu na normalnu populaciju, a rizik progresije nedisplastičnog Barrett-a u karcinom iznosi 0,5 – 1% godišnje. I pored toga, apsolutni rizik za pojavu adenokarcinoma kod pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom je nizak.
Uzroci i zašto se javlja Barrett-ov jednjak?
Stanje prouzrukuju:
Dobro je poznato da izražen, dugotrajan i neadekvatno lečen refluks progredira u pravcu komplikacija, među kojima je i Barrett-ov jednjak. Međutim, u složenoj patofiziologiji učestvuju i lokalna odbrana, genotip i mnogi drugi faktori.
Faktori koji predisponiraju pojavu Barrett-ovog jednjaka su: pojava simptoma GERB u mladosti, dugogodišnje refluksne tegobe, prisustvo komplikacija GERB (44% pacijenata sa peptičnom stenozom ima Barrett-ov jednjak), strukturno oštećenje donjeg sfinktera jednjaka (hijatus hernija i dr.) i prisustvo alkalnog (duodenogastričnog) refluksa.
Skrining
Pacijenti sa simptomima hroničnog GERB imaju povećani rizik da se pojavi Barrett-ov jednjak.
Prema preporukama za dijagnostiku, praćenje i terapiju pacijenata koji imaju Barrett-ov jednjak, povećani rizik za pojavu ove predkancerske lezije imaju muškarci stariji od 50 godina, koji imaju dugotrajne simptome GERB. U dodatne faktore rizika ubrajaju se hernija hijatusa jednjaka i gojaznost.
Zabunu u koncept skrinigna unosi i činjenica da učestalost i intenzitet refluksnih simptoma nisu dobar prediktor pojave Barrett-ovog jednjaka. Čak 25% pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom nema refluksne simptome ili su oni blagog intenziteta.
Saznajte sve u 4 koraka
Ovo je osnovna informacija o Vašem oboljenju i kako se postavlja dijagnoza
Zašto da brigu o vašem zdravlju poverite meni?… Ekspertiza
Važne informacije vezane za prijem u bolnicu, boravak u bolnici i operaciju.. česta pitanja
Otpust iz bolnice, saveti za dalje lečenje i dijeta posle operacije… česta pitanja , blog
Kako se postavlja dijagnoza?
Zbog činjenice da se radi o komplikaciji refluksne bolesti i predkancerskoj leziji, dijagnostiku i lečenje treba da sprovodi specijalista za bolesti jednjaka
Obzirom da 3-12% pacijenata sa refluksnim simptomima ima Barrett-ov jednjak, anamneza je polazna osnova u dijagnostičkom postupku, ali je senzitivnost i specifičnost u postavljanju dijagnoze Barrett-ovog jednjaka relativno niska (oko 60%). Poseban dijagnostički problem predstavlja činjenica da čak 25% pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom nema refluksne simptome.
Ipak, na Barrett–ov jednjak može da sugeriše neočekivano smanjenje tegoba (gorušice), koje se dešava spontano, posle dugog perioda intenzivnih tegoba.
Fleksibilna ezofagogastroduodenoskopija je tehnika izbora kada se sumnja na Barrett-ov jednjak. Endoskopski izgled metaplastične sluznice u jednjaku je karakterističan. Sluznica se po svetlo crvenoj boji razlikuje od sedefaste sluznice jednjaka, u submukozi se jasno vidi crtež krvnih sudova i evidentno je odsustvo nabora sluznice karakterističnih za sluznicu želuca.
Da bi se standardizovao endoskopski opis i terminologija, “International Barretts esophagus working group” je u 2005. godine u Pragu standardizovala kriterijume za opis Barrett-ovog jednjaka, a kriterijumi su poznati kao Prag C i M kriterijumi. Poštujući ove kriterijume Barrett–ov jednjak se opisuje tako što M kriterijum karakeriše maksimalnu ekstenziju metaplastičnog izvrata, C kriterijum visinu cirkumferencijalnog metaplastičnog segmenta, a potom se određuje visina anatomskog EGP i hijatalnih klešta. Numerička oznaka pridodata C i M kriterijumima predstavlja distancu od anatomskog EGP (u cm).
Za dijagnozu Barrett-ovog jednjaka neophodno je histološki dokazati prisustvo specijalizovane intestinalne metaplazije u jednjaku
Kod svih pacijenata sa erozivnim ezofagitisom, savetuje se inicijalna medikamentozna terapija, pa tek po kompletnom zalečenju epitelnih lezija ponovna endoskopija i precizna definicija rezidualnog stanja i uzimanje biopsija iz metaplastičnog segmenta.
Endoskopski uzetom biopsijom može se otkriti i eventualno prisustvo displazije i karcinoma, pri čemu su ove lezije najčešće fokalnog tipa. Ključ dijagnostike Barrett-ovog jednjaka je pravilno uzeta biopsija. Bez histološke dijagnoze metaplastičnog cilindričnog epitela, nema dijagnoze Barrett-ovog jednjaka. Biopsija se, na žalos, uzima na slepo. Nema makroskopske razlike između displastičnog i nedisplastičnog Barrett-ovog jednjaka, a čak 20% invazivnih adenokarcinoma distalnog jednjaka ne razlikuje se makroskopski od neizemnjene metaplastične sluzice i može se otkriti samo endoskopskom biopsijom.
Vitalno bojenje je važno za vizuelizaciju finih epitelnih promena i predstavlja pomoćno sredstvo u rutinskom radu
Standard je da se u bojenju koristi NBI (“narrow band imaging”) i 2% rastvor sirćetne kiseline.To omogućava adekvatno uzorkovanje, tj. preciznu identifikaciju eventualno prisutnih izmenjenih zona u metaplastičnom polju.
Kako se uzimaju biopsije?
Biopsije se uzimaju kvadrantno, na svaka 2cm metaplastičnog segmenta, a posebno iz polja makroskopski sumnjivih na postojanje fokalnih promena. Biopsije se uzimaju i dodatno, ako postoje polja koja su vitalnim bojenjem definisana kao izmenjena.
Interpretiranje patohistološkog nalaza moguće je samo u korelaciji sa endoskopskim nalazom, u odnosu na mesto sa koga je uzet materijal za PH pregled, jer neadekvatno uzet uzorak može da bude razlog za pojavu lažno pozitivnog ili lažno negativnog nalaza. Usled greške u uzimanju uzorka dijagnoza Barrett-ovog jednjaka može biti lažno pozitivna, ako se bioptira metaplastična sluznica kardije ispod nivoa anatomskog EGP, što je nalaz od daleko manjeg kliničkog značaja. Međutim, biopsija može biti i lažno negativna, kada nije bioptirano reprezentativno mesto unutar metaplstičnog segmenta sluznice u jednjaku. U tom slučaju ne samo da fokus displazije ili karcinoma može da se previdi, već i uzorak uzet biopsijom ne mora eksplicitno da ukazuje na prisustvo Barrett-ove metaplastične sluznice. Verovatnoća detekcije specijalizovane intestinalne metaplazije u jednom uzorku kreće se u rasponu od 44 – 58% kod kratkog segmenta Barrett-ovog jednjaka, a 67-88% kod dugog Barrett-ovog jednjaka. To je razlog što se moraju ponavljano uzimati multiple biopsije iz metaplastičnog segmenta kako bi se zahvaljujući velikom broju uzoraka, uzetih iz svih delova metaplastičnog segmenta, smanjila mogućnost greške.
Ključ dijagnostike Barrett-ovog jednjaka je u prvoj endoskopiji
Endoskopista koji prvi bioptira Barrett-ov jednjak ima najveću odgovornost, jer je tokom prve endoskopije najveća verovatnoća detekcije displazije i karcinoma. Ako se u okviru incidence analizira rizik od neoplazije, on iznosi 0.5 – 1% godišnje.
Lečenje Barrett-ovog jednjaka
Cilj lečenja Barrett-ovog jednjaka
Cilj terapije kod pacijenata koji imaju nedisplastični Barrett-ov jednjak je isti kao i GERB – umanjiti kontakt između kiselog želudačnog sadržaja i sluznice jednjaka, jer je kiselina inicijator i promotor patoloških promena u distalnom jednjaku. Kontrolom aciditeta postiže se kontrola simptoma, prevencija ponovnog erozivnog oštećenja i progresije epitelnih promena u jednjaku.
Lekovi
I medikamentna terapija inhibitorima protonske pumpe i hirurško lečenje (fundoplikacija) dokazano su efikasni u kontroli simptoma GERB.
Međutim, medikamentna kontrola simptoma ne korelira u potpunosti sa kompletnom kontrolom aciditeta. Studijama ambulantnog monitoringa refluksa dokazano je da odsustvo simptoma posle primene standardnih doza IPP ne korelira uvek i u potpunosti sa kontrolom aciditeta u jednjaku. Poznato je da metaplastična transformacija utiče na smanjenje subjektivnih simptoma kod pacijenata sa hroničnim GERB-om. Takođe, četvrtina pacijenata kjoi imaju Barrett-ov jednjak nikada nije imala simptome GERB. Ponavljano merenje kiselosti u disatalnom jednjaku, za savakog pacijetna koj ima Barrett-ov jednjak predstavljalo bi adekvatan vodič za doziranje acidosupresivne terapije, kako bi se individualno prilagodila doza IPP. Na žalost, to u praksi nije uvek izvodljivo.
Kod pacijenata koji imaju Barrett-ov jednjak inhibitori protonske pumpe se primenjuju u kontinuiranom režimu.
Značajan broj pacijenata, zbog izraženih, ekstraezofagealnih ili noćnih simptoma zahteva primenu IPP dugog dejstva (Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol…). U slučaju da standardna doza leka ne može da kupira refluksne simptome, postoji udruženo erozivno oštećenje jednjaka ili progresija Barrettove metaplazije, indikovano je operativno lečenje – laparoskopska antirefluksna procedura.
Hirurško
Hirurško lečenje predstavlja razumnu alternativu u lečenju Barrett-ovog jednjaka, jer omogućava adekvatnu i neselektivnu kontrolu refluksa (ne samo kiselog već i alkalnog). Hirurška metoda izbora je laparoskopska fundoplikacija, kojom se od fundusa želuca kreira valvularni mehanizam oko distalnog dela intraabdominalnog jednjaka, koji prevenira refluks.
Uklanjanje Barrett-ovog epitela
Endoskopsko uklanjanje Barrett-ovog epitala je indikovano kod pacijenata sa displazijom
Uklanjanje metaplastičnog epitela moguće je postići korištenjem interventnih endoskopskih procedura. Endoskopsko uklanjanje Barrett-ovog epitela i kontrola refluksa stvaraju uslove za skvamoznu re-epitelizaciju u distalnom jednjaku. Međutim, zbog nepovoljnog odnosa troškova i efekata, endoskopsko uklanjanje metaplastičnog epitela nije terapija izbora za pacijente sa nedisplastičnim Barrett-ovim jednjakom. Sa jedne strane, verovatnoća progresije nedisplastičnog Barrettovog jednjaka je relativno mala. Verovatnoća ponovne pojave metaplastične sluznice u segmentu koji je uklonjen ablacijom je 7% godišnje. Takođe, u kalkulaciju treba uzeti i komplikacije ablacije kao što su suženje jednjaka i krvavljenje.
Endoskopsko uklanjanje Barrett-ovog epitala je indikovano kod pacijenata sa displazijom.
U nekim studijama primena aspirina i drugih antiinflamatornih lekova (COX-2 inhibitora), smanjila je rizik od pojave karcinoma u jednjaku, a posebno adenokarcinoma. Primena ovih lekova u hemoprevenciji kod pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom i dalje je predmet polemike.
Saznajte sve u 4 koraka
Ovo je osnovna informacija o Vašem oboljenju i kako se postavlja dijagnoza
Zašto da brigu o vašem zdravlju poverite meni?… Ekspertiza
Važne informacije vezane za prijem u bolnicu, boravak u bolnici i operaciju.. česta pitanja
Otpust iz bolnice, saveti za dalje lečenje i dijeta posle operacije… česta pitanja , blog
Endoskopsko praćenje
Endoskopsko praćenje omogućava ranu dijagnostiku progresije bolesti u pravcu displazije teškog stepena ili ranog kracinoma. To su stadijumi bolesti u kojima je pacijenta moguće izlečiti.
Praćenje pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom sprovodi se na isti način bez obzira na to da li se kontrola refluksa sprovodi medikamentno ili je učinjena hirurški. U toku kontrolnih endoskopskih pregleda uzimanje biopsije metaplastičnog segmenta vrši se na isti način kao i tokom inicijalne dijagnostike (kvadrantne biopsije na svaka 2cm metaplastičnog segmenta).
Posebno treba obratiti pažnju na eventualno postojanje fokalnih nepravilnosti sluznice. I u toku kontrolnih pregleda treba insistirati na kompletnoj rezoluciji erozivnih promena pre biopsije (ukoliko sprovedena medikamentna terapija nije bila adekvatna), jer inflamacija može uzrokovati ćelijsku atipiju koja pogrešno može biti interpretirana kao displazija.
Pacijenti kod kojih je na dve uzastopne endoskopske kontrole konstatovano odsustvo displazije, kandidati su za kontrolne endoskopske preglede u trogodišnjim intervalima. Pojava displazije u toku kontrolne endoskopije zahteva ekspertrsko mišljenje i potvrdu od strane još jednog patologa. Terapija pacijenata sa displazijom niskog stepena (“low-grade”) ne razlikuje se od terapije nedisplastičnog Barrett-a. Pacijenti sa displazijom niskog stepena moraju biti podvrgnuti kontrolnim endoskopskim pregledima jednom godišnje.
U slučaju progresije epitelnih promena u pravcu displazije visokog stepena (“high-grade”) ili pojave adenokarcinoma, hirurška resekcija (uklanjanje obolelog jednjaka) prestavlja prvu terapijsku opciju, kad god je to moguće.
Važne napomene
Kod pacijenata sa Barrett-ovim jednjakom skvamocelularni epitel distalnog jednjaka biva zamenjen crevnim epitelom.
Barrett-ov jednjak predstavlja komplikaciju refluksne bolesti
I pored činjenice da predstavlja predkancersku leziju, apsolutni rizik za pojavu adenokarcinoma kod pacijenata sa BE je nizak.
Ključ dijagnoze Barrett-ovog jednjaka je fleksibilna fiberoptička endoskopija i biopsija. Vitalno bojenje je važno za vizuelizaciju finih epitelnih promena i predstavlja pomoćno sredstvo u rutinskom radu. Standard je da se u bojenju koristi NBI (“narrow band imaging”) i 2% rastvor sirćetne kiseline.
Za dijagnozu Barrett-ovog jednjaka neophodno je patohistološki dokazati prisustvo specijalizovane intestinalne (crevne) metaplazije u tubularnom jednjaku
Osobe koje imaju Barrett-ov jednjak treba da se podvrgnu redovnim periodičnim endoskopskim pregledima.
Terapija nedisplastičnog Barrett-ovog jednjaka i Barrett-ovog jednjaka sa niskim stepenom displazije, svodi se na adekvatnu kontrolu refluksa (medikamentna kontrola refluksa inhibitorima protonske pumpe ili antirefluksna hirurgija.
Kod pacijenata sa displazijom visokog stepena i adenokarcinomom hirurgija prestavlja prvu terapijsku opciju, kad god je to moguće.
Saznajte sve u 4 koraka
Ovo je osnovna informacija o Vašem oboljenju i kako se postavlja dijagnoza
Zašto da brigu o vašem zdravlju poverite meni?… Ekspertiza
Važne informacije vezane za prijem u bolnicu, boravak u bolnici i operaciju.. česta pitanja
Otpust iz bolnice, saveti za dalje lečenje i dijeta posle operacije… česta pitanja , blog