Endoskopsko plasiranje ezofagealnog stenta kao način za rešavanja problema sa gutanjem
Šta je otežano gutanje i kako se leči?
Otežano gutanje je zabrinjavajući simptomi koji neizostavno zahteva posetu lekaru i dodatno ispitivanje.
Često je uzrok otežanog gutanja organske prirode:
Benigna suženje jednjaka (suženje nastalo zbog oštećenja jednjaka dugotrajnim vraćanjem kiseline, kao posledica ingestije korozivnog sredstva, mehaničke povrede jednjaka)
Tumor u jednjaku ili okolini
Postojanje divertikuluma jednjaka
Uvećana štitasta žlezda ili osteofit vratne kičme.
Uzrok otežanog gutanja može biti i poremećaj funkcije jednjaka.
Šta je ezofagelani stent?
Ezofagealni stent je tubus koji se endoskopski plasira u suženje jednjaka da bi se suženi deo raširio za prolaz hrane i tečnosti.
Plasiranje stenta vrši se u okviru interventne endoskopske procedure, tako što se uz pomoć fleksibilnog endoskopa stent postavi u optimalan položaj.
Zašto se postavlja stent?
GERB - Simptomi
U tipične simptome GERB spadaju gorušica (pečenje iza grudne kosti) i regurgitacija (vraćanje nesvarene hrane iz želuca u jednjak i ždrelo bez naprezanja).
Tegobe se pojačavaju posle obilnog i masnog obroka i/ili u ležećem položaju. U atipične simptome GERB spadaju uporni kašalj, upala ždrela, dugotrajna promuklost, I optećenje zubne gleđi.
Komplikacije
Ezofagitis
Peptična stenoza/suženje jednjaka
Barrett-ov jednjak
Stanje u kome cilindrični epitel menja pločastoslojeviti na donjem delu jednjaka usled hroničnog GERB-a.
To je predkancerska lezija; povećana je mogućnost za razvoj adenokarcinoma donjeg dela jednjaka. Važan faktor u nastanku je i vraćanje u jednjak ne samo kiseline već I žuči.
Klinička slika – Često se javlja kod pacijenata sa dugogodišnjim refluksnim tegobama. Kada posle dugog perioda izraženih simptoma GERB, spontano dođe do prestanka simptoma, treba misliti na pojavu Barrett-ovog jednjaka.
Treba imati u vidu da čak 20% pacijenata sa Barrettovim jednjakom nema refluksne tegobe, tako da je praćenje toka bolesti i efekta terapije, samo na osnovu procene subjektivnih simptoma nedovoljno precizno. Sa druge strane, sve više je dokaza da uzimanje IPP ne smanjuje rizik progresije Barrettovog jednjaka u pravcu karcinoma. Pacijenti sa Barrettovim jednjakom treba da budu u programu redovnog praćenja
Kako se postavlja dijagnoza GERB?
Diagnoza
Kontrastno snimanje jednjaka sa barijumskim kontrastom.
Gornja fleksibilna endoskopija (ezofagogastroskopija).
Manometrija – merenje mišićne aktivnosti jednjaka, od većeg značaja kod klizajuće nego para-ezofagealne kile.
24-časovno merenje kiselosti u jednjaku kojim se objektivizuje tip i intenzitet refluksa.
Kako se leči GERB?
Promena životnih navika
Podizanje uzglavlja u krevetu
Izbegavanje tesne odeće, pojaseva i kaiševa
Ishrana/dijeta kod GERB-a
Planirati poslednji obrok u toku dana najmanje 3 sata pre odlaska na spavanje
Redukovati unos kafe, čaja i soka od pomorandže i limuna
Iz ishrane isključiti jaja, masnu hranu, čokoladu, pepermint, začine, crni i beli luk, paradajz i krastavac
Ostale mere
Prekinuti pušenje
Izbegavati lekove koji oštećuju sluznicu (aspirin, NSAIL)
Izbegavati lekove koji smanjuju tonus DES (teofilin, antiholinergici, kalcijumski antagonisti, diazepam, oralni kontraceptivi)
Lekovi
Smanjiti sekreciju želudačne kiseline. Inhibitori protonske pumpe (IPP): Omeprazol 20mg, Lasnoprazol 20mg, Esomeprazol ili Pantoprazol 40mg na dan. Smanjiti tegobe upotrebom antacida (Gaviscon i sl.), zaštititi sluznicu jednjaka (EsoxOne i sl.).
Upotreba lekova koji ubrzavaju peristaltiku i pražnjenje želuca (Metoklopramid, Gastoperidon i sl.), ali samo u slučaju dokazanog usporenog pražnjenja želuca.
Operacija GREB-a
Indikacije:
Laparoskopska operacija je alternativa za kontinuirano uzimanje lekova kod pacijenata sa dobrim odgovorom na terapiju IPP.
Kod pacijenata sa perzistentnim tegobama i pored upotrebe lekova u punoj terapijskoj dozi.
Prisutne ekstraezofagelane manifestacije bolesti (hronični kašalj, laringitis…).
Komplikacije
Procedura izbora u lečenu hijatus hernije je laparoskopska repozicija želuca, sužavanje proširenog otvora na dijafragmi kroz koji prolazi jednjak i kreiranje mehanizma protiv vraćanja kiseline u jednjak (fundoplikacija).
Koji je cilj intervencije?
Zašto se postavlja stent?
Stent se koristi u rešavanju problema sa gutanjem prouzrokovanih:
Karcinomom jednjaka i ezofagogastričnog prelaza
Suženjem jednjaka koje je posledica širenja lokalno uznapredovalog tumora pluća ili sredogruđa
Suženjem jednjaka benigne prirode – čira u jednjaku, zračenja…
Ali i u cilju pokrivanja:
fistuloznog otvora između jednjaka i traheje
perforacije jednjaka
dehiscencije hirurške šavne linije/anastomoze
Plasiranje stenta u jednjak može biti privremeno ili trajno rešenje za ishranu.
Šta da očekujete u toku plasiranja stenta?
Endoskopsko plasiranje stenta je procedura koja se radi u analgosedaciji (blaga anestezija) koja Vam omogućava da ne osećate neprijatnost procedure. Prvi deo procedure odnosi se na pregled jednjaka, ali i želuca i dvanaestopalačnog creva, ako je to moguće. Kroz suženje se postavi sajla vodilja, preko koje se uvede stent na nosaču stenta. Kada se postavi u optimalan položaj, stent se oslobodi iz nosača i raširi. Širenjem, stent otvara lumen jednjaka, ali se ujedno i utiskuje i fiksira u suženju u položaju u kome je ostavljen.
Kako da se pripremite za intervenciju?
U razgovoru sa hirurgom dobićete sve potrebne informacije koje su od značaja za pripremu za intervenciju, prijem u bolnicu i samu intervenciju. Te instrukcije uključuju i to da:
Vam je unos hrane I tečnosti na usta dozvoljen do ponoći, noć pre operacije
ne uzimate lekove koji mogu da utiču na zgrušavanje krvi (aspirin, ibuprofen…) sedam dana pre operacije. U slučaju da postoji apsolutna indikacija za uzimanje lekova protiv zgrušavanja krvi, ovi lekovi će Vam pre operacije biti zamenjeni injekcijama koje se daju pod kožu.
U Vašem interesu je da poštujete savete lekara.
Koliko će trajati intervencija?
Postavljanje stenta je procedura koja traje oko 15 minuta.
Koje se komplikacije mogu desiti?
Svaka interventna procedura nosi rizik od komplikacija.
One su u slučaju ugradnje stenta retke. U praksi se može desiti:
Bol u jednjaku posle intervencije, a uzrokovan je širenjem stenta
Krvarenje (obično blagog intenziteta)
Pojava fistuloznog otvora na jednjaku (retka, ali teška komplikacija)
Migracija stenta
Urastanje ili prerastanje stenta tumorom
Gorušica, kod stentova koji prolaze kroz kardiju i ulaze u želudac.
Postoji rizik da će se zbog neke od navedenih komplikacija procedura morati da se ponovi, tj. plasira još jedan stent.
Od komplikacije same procedure postavljanja stenta, mnogo veći problem predstavlja osnovno oboljenje zbog koga se stent postavlja i udruženi komorbiditeti.
Da li postoje druge, a podjednako efikasne terapijske mogućnosti
Postavljanje endoskopske ili hirurške gastrostome je alternativa, ali je kvalitet života sa stomom znatno lošiji nego sa stentom.
Da li postoje druge, a podjednako efikasne terapijske mogućnosti
Postoje situacije kada postavljanje stenta nije bezbedno ili moguće. U tom slučaju je enteralni unos potrebno obezbediti hirurškom gastrostomijom ili jejunostomijom.
Šta da očekujete posle ugradnje stenta?
Ostaćete u bolnici posle učinjene intervencije. Čim prođe efekat anestezije, možete započeti sa unosom bistre tečnosti na usta u malim gutljajima. Kod standardnog postoperativnog toka, otpust iz bolnice se planira unutar 24 sata od učinjene procedure.
Procena Vašeg stanja u postoperativnom toku vršiće se na osnovu korelacije Vašeg subjektivnog osećaja, kliničke slike, laboratorijskih podataka i podataka dobijenih drugim dijagnostičkim procedurama. Uobičajeno je da se pre otpusta iz bolnice uradi snimanje jednjaka vodotopivim kontrastom i barijumom kako bi se proverila pozicija i raširenost stenta. Stent punu širinu postiže unutar 72 sata od postavljanja.
Na otpustu ćete dobiti informaciju o:
Predlogu terapije, koja neizostavno uključuje
| lekove koji smanjuju lučenje kiseline u želucu (IPP) s tim da se lek rastvori u 1dl mlake vode umesto da se uzima kao cela tableta
| injekcije koje se daju protiv zgrušavaja krvi
Savet o načinu života i ishrane
| kada treba preći na kašastu, a potom i čvrstu hranu
| savet da u toku 6 nedelja nakon operacije ne dižete, niti nosite teret teži od 5% svoje telesne mase, kako bi se sprečio nastanak kile na mestu najveće rane
Termin redovnog kontrolnog pregleda
U slučaju uobičajenog postoperativnog toka možete se vratiti normalnim životnim i radnim aktivnostima unutar nekoliko dana posle intervencije.
Ne oklevajte da pozovete Vašeg lekara ukoliko se pojavi neki od sledećih problema:
Povišena telesna temperatura (380C)
Krvarenje
Jeza i drhtavica
Kašalj i otežano disanje
Otežano gutanje koje traje nekoliko dana
Otok i bol u potkolenicama