GERB i astma: Kako refluks pogoršava simptome i otežava disanje
Istraživanja pokazuju da oko 75 odsto odraslih osoba obolelih od astme boluje i od gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB). Dokazano je da ljudi koji imaju astmu, posebno astmu sa slabim odgovorom na terapiju, dva puta češće imaju GERB nego ostali.
Za sada ne postoji jasna povezanost između ove dve bolesti, ali, prema rezultatima istraživanja sa Mejo klinike, sigurno je da refluks kiselog sadržaja želuca pogoršava simptome astme, kao i da astma može prouzrokovati nastanak simptoma refluksa
Šta je gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)?
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je stanje koje nastaje kada vraćanje želudačnog sadržaja prouzrokuje zabrinjavajuće subjektivne simptome ili komplikacije bolesti. Većina pacijenata pod zabrinjavajućim simptomima podrazumeva tegobe blagog intenziteta koje se javljaju tokom dva i više dana u toku nedelje, ili tegobe umerenog ili jakog intenziteta koje su prisutne jedan ili više dana nedeljno. Klinička slika GERB-a može biti raznolika, ali se grubo može svrstati u dve kategorije: sa manifestacijama na jednjak i manifestacijama van jednjaka.
Tipični i netipični simptomi GERB-a
Tipični simptomi refluksne bolesti su gorušica i regurgitacija. Gorušica je neprijatan osećaj paljenja iza grudne kosti, a regurgitacija podrazumeva vraćanje tečnosti i hrane iz želuca u jednjak, grlo ili čak i nos bez naprezanja i nagona za povraćanjem. Pacijenti se sa tegobama najčešće sreću posle obroka, kada se sagnu da obuju ili zavežu obuću. Sem bola sličnog anginoznom, ostale netipične manifestacije GERB-a nastaju usled oštećenja susednih organa vraćanjem želudačnog sadržaja. Tako refluks može da se manifestuje dugotrajnom promuklošću koja je posledica oštećenja glasnih žica prouzrokovanog kiselinom. Hronično udisanje sitnih čestica kiselog želudačnog sadržaja može prouzrokovati uporan kašalj, sličan astmatičnom.
Kao i druge hronične bolesti, GERB može prouzrokovati komplikacije. Među najčešće se ubrajaju suženje jednjaka, ali i promene na sluzokoži koje mogu čak dovesti i do pojave malignog tumora na mestu na kome je jednjak oštećen dugotrajnim hemijskim delovanjem kiseline. Retke komplikacije su i karcinom ždrela i fibroza pluća.
Jednjak je mišićna pumpa koja sprovodi hranu i tečnost od grla do želuca, a želudac je kesasto proširenje u kome se skladišti i započinje varenje hrane. Na prelazu između jednjaka i želuca nalazi se mišić koji omogućava da hrana i tečnost prolaze nadole, ali i da spreče da se sadržaj vraća unazad. Međutim, taj mišić nije savršena barijera. Vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak može da se javi i kod zdravih osoba, posebno nakon obilnog i masnog obroka. Refluksna bolest nastaje kada zbog produženog kontakta kiselog sadržaja i sluzokože jednjaka kiselina izazove pojavu zabrinjavajućih subjektivnih tegoba ili druge manifestacije bolesti.
Mnoge studije su pokazale da postoji povezanost GERB-a i astme, mada je tačan mehanizam koji ih povezuje jošuvek nejasan.
Kako refluks pogoršava simptome disanja
Zamislite osobu koja ima GERB i astmu i koja je posle kasnog večernjeg obroka odmah otišla na spavanje. U ležećem položaju, u snu, kiseli sadržaj iz želuca se vraća kroz jednjak, nekada i u grlo, ali može da se prelije ili sa vazduhom unese i u disajne puteve. Ovo nekada dovodi do buđenja i kašlja, a nekada prolazi bez subjektivnih simptoma. Ako se ovakva situacija često ponavlja, kiselina može da dovede do hronične iritacije disajnih puteva koja se može manifestovati upornim kašljem, simptomima sličnim astmi. Međutim, iritacija disajnih puteva kiselinom može dodatno pogoršati simptome astme koja postoji kao udružena bolest.
Tihi refluks i disajni putevi
Često pacijenti sa astmom imaju i gorušicu. Međutim, svaka treća osoba koja zbog GERB-a ima hronični kašalj ili astmu ne oseća gorušicu, ili je ima relativno retko tako da gorušicu ne doživljava kao zabrinjavajući simptom. Međutim, to ne isključuje GERB kao uzročnika plućnih simptoma, jer postoji kategorija pacijenata sa „tihim refluksom“, kod kojih se mehanizam nastanka simptoma objašnjava „sprej teorijom“. Po toj teoriji dominantan problem kod osoba sa oslabljenom funkcijom mišića stezača ulaska u želudac je nekontrolisano vraćanje gasa iz
želuca u jednjak, ždrelo i usta i često podrigivanje. Mala količina kiseline pokriva mehurić vazduha i tako se sa njim penje unazad, ne prouzrokujući osećaj paljenja iza grudne kosti (gorušicu), što je tipično za osobe kojima se iz želuca u jednjak vraća veća količina kiselog želudačnog sadržaja. Ako vazdušni mehurić pukne u grlu ili ustima, mala količina kiseline dospeva u disajne puteve i pluća, i uzrokuje iritaciju.
Postoji više mogućih mehanizama kako ove bolesti utiču jedna na drugu. Prema jednoj teoriji, kiselina iz želuca koja dospeva u jednjak može dovesti do nadražaja u disajnim putevima i plućima, što utiče na disanje i povećava preosetljivost i na druge nadražaje, kao što su zagađen vazduh, dim cigareta ili hladan vazduh. Takođe, prilikom ulaska kiselog sadržaja u jednjak, može doći do pokretanja nervnog refleksa koji dovodi do sužavanja disajnih puteva. To je jedna vrsta odbrambenog refleksa, sa ciljem da se spreči ulazak kiseline u disajne puteve i pluća.
Sa druge strane, neki lekovi koji se primenjuju u lečenju astme mogu pogoršati gorušicu i druge simptome GERB-a, a među njima je i „teofilin“. I lekovi koji šire disajne puteve (bronhodilatatori) i često se koriste kod astme kao preparati za inhalaciju (pumpice), mogu smanjiti pritisak u donjem stezaču jednjaka i pogoršati gorušicu i simptome GERB-a.
Buduća istraživanja pokazaće kako su zaista povezane ove dve bolesti.
Kada posumnjati na GERB kod pacijenata sa astmom
Obično doktori posumnjaju da je GERB uzrok pojave astme kod pacijenata kod kojih se:
• astma javlja prvi put u odraslom dobu
• simptomi astme pogoršavaju nakon obroka, fizičke aktivnosti, savijanja, u toku noći ili u ležećem položaju
• simptomi astme pogoršavaju posle unosa alkohola
• simptomi astme ne povlače na primenu uobičajenih lekova
Pacijenti koji se lekaru javljaju zbog gorušice ili sumnje da hronični refluks prouzrokuje određene zdravstvene probleme najčešće se upućuju na gastroskopiju, invazivnu dijagnostičku proceduru kojom se utvrđuje stanje jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva. U toku gastroskopije može se videti oštećenje sluzokože jednjaka, kao direktni znak GERB-a, ili udružena stanja koja mogu potencirati GERB, kao što je hernija hijatusa jednjaka.
Manje od polovine pacijenata sa GERB-om ima oštećenje sluzokože završnog dela jednjaka. Ako sluzokoža jednjaka nije oštećena, mora se uraditi dodatno funkcionalno testiranje. Doskora je standard funkcionalnog testiranja bilo merenje kiselosti u jednjaku, a danas je to merenje impedance sadržaja jednjaka koja, pored povećane kiseline, može detektovati i gas, što je posebno važno kod osoba sa „tihim“ refluksom.
Lečenje GERB-a i prevencija simptoma
Osobe koje pate od oba ova oboljenja, refluksa i astme, moraju da uzimaju lekove za lečenje astme, onako kako im je lekar propisao, i da izbegavaju izlaganje faktorima koji dovode do pogoršanja simptoma astme. Što se tiče GERB-a, vrlo često je za prevenciju i/ili lečenje ove bolesti dovoljna promena ponašanja, navika u ishrani i životnih navika. Medicinskim istraživanjima dokazana je direktna veza između gojaznosti sa jedne strane i potenciranja GERB-a i respiratornih problema sa druge. Gojazne osobe imaju u većem procentu GERB nego osobe normalne telesne mase, a tegobe su obično i znatno intenzivnije. Takođe, dokazano je da redukcija telesne mase pozitivno utiče na smanjenje tegoba.
Kod gojaznih osoba koje su kandidati za hirurško lečenje ne sprovodi se operativna procedura za lečenje GERB-a, već operativna procedura planirana za lečenje gojaznosti.
Promena životnih navika i ishrane
Pacijentima sa GERB-om se preporučuje promena životnih navika i načina ishrane, što podrazumeva:
• Podizanje uzglavlja kreveta za 12–15 cm. Postiže se podmetanjem podizača ispod okvira kreveta sa strane uzglavlja. Nije dovoljno uzeti više jastuka, zato što ceo gornji deo tela mora da bude lako podignut prilikom spavanja.
• Regulaciju telesne težine jer višak kilograma dovodi do povećanja pritiska u stomaku i potenciranja simptoma refluksa.
• Nošenje udobne odeće, bez stezanja kaiša, da bi se izbegao povećan pritisak u stomaku.
• Uzimanje više malih obroka tokom dana.
• Izbegavanje grickalica i kasnih večernjih obroka, najmanje 3 sata pre odlaska na spavanje.
• Izbegavanje masne hrane, čokolade, kafe, čaja i gaziranih napitaka.
• Izbegavanje soka od paradajza i citrusa.
• Prekid pušenja.
• Izbegavanje alkohola, a posebno veće količine piva.
• Izbegavanje lekova koji smanjuju funkciju donjeg stezača jednjaka (teofilin, antiholinergici, kalcijumski antagonisti, diazepam, oralne kontraceptive).
Astma i neki lekovi koji se koriste za lečenje ovog oboljenja mogu pogoršati simptome gastroezofagealne refluksne bolesti
Ukoliko se sumnja da GERB uzrokuje simptome astme, treba potražiti pomoć lekara. Potvrđena dijagnoza GERB zahteva lečenje i to lekovima koji smanjuju sekreciju kiseline, a to su inhibitori protonske pumpe (IPP).
Terapija lekovima (IPP)
Na sreću, danas nam je na raspolaganju široka paleta lekova koji su promenili koncept lečenja GERB-a i ostalih oboljenja koja su zavisna od kiseline. U Srbiji se od ovih lekova mogu naći „omeprazol“, „lansoprazol“, „pantoprazol“ i „esomeprazol“.
IPP treba uzimati isključivo pre obroka. Većina savremenih IPP ordinira se jednom na dan i to ujutru, pola sata do sat pre doručka. Kada se u terapiju dodaje večernja doza leka, treba je uzeti takođe pre večernjeg obroka, a ne pred spavanje. Kod najvećeg broja pacijenata sa nekomplikovanim GERB-om, simptomi predstavljaju vodič za ordiniranje lekova, a cilj terapije je
odsustvo simptoma gorušice.
Kako je GERB hronično oboljenje, posle početnog pozitivnog efekta, kod najvećeg broja pacijenata neophodna je terapija za održavanje stanja. Cilj terapije održavanja je dugotrajna kontrola simptoma i sprečavanje komplikacija bolesti. Inhibitori protonske pumpe su efikasni, sigurni i iza njih stoji desetogodišnje iskustvo u primeni u Severnoj Americi, Evropi i Australiji.
Opšte je prihvaćeno da pozitivan efekat terapije daleko prevazilazi sve potencijalne probleme koje može da prouzrokuje dugotrajna primena ovih lekova. Danas se zna da su potencijalni neželjeni efekti dugotrajne primene IPP od daleko manjeg značaja nego što se to očekivalo.
Inhibitori protonske pumpe se propisuju i kod pacijenata koji nemaju GERB, ali su zbog kliničkog toka bolesti pluća, udruženih bolesti i potrebe za uzimanjem agresivnih lekova (kortikosteroidi, NSAIL, aspirin, lekovi protiv zgrušavanja krvi…) pod povišenim rizikom za nastanak čira želuca i dvanaestopalačnog creva.
Kada je potrebna operacija
Nažalost, najmanje trećina pacijenata kojima vraćanje kiseline prouzrokuje respiratorne simptome ili potencira astmu neće osetiti poboljšanje ni sa standardnom dozom IPP (jedna tableta ujutru), niti uz dozu IPP veću od standardne (jedna tableta ujutru i jedna uveče). Kod pacijenata koji ne reaguju na lekove, a kod kojih je dokazana povezanost simptoma i pozitivnog nalaza funkcionalnog testiranja savetuje se operativno lečenje. Hirurška intervencija ima bolji efekat kod pacijenata koji imaju hronični kašalj nego astmu.
Kod pacijenata sa hroničnim kašljem kratkotrajno poboljšanje postiže se kod svih bolesnika, dugotrajno kod 70 odsto, a kompletno izlečenje kod više od polovine. Funkcionalna dijagnostika i hirurško lečenje ovih pacijenata treba da bude sprovedeno u specijalizovanoj ustanovi za bolesti jednjaka.
Danas je poznat i mehanizam kako vraćanje kiselog želudačnog sadržaja prouzrokuje upalnu reakciju i oživljavanje malih disajnih puteva transplantiranog pluća. Vreme će pokazati da li GERB danas potcenjujemo više nego što bi trebalo. I trenutna saznanja su zabrinjavajuća jer se zna da GERB predstavlja ne samo ozbiljan zdravstveni, već zbog učestalosti i javnozdravstveni problem. Nepovoljan uticaj na pluća je samo jedan od aspekata ovog složenog problema.
Hirurško lečenje se izvodi laparoskopskim putem, a pacijenti su u stanju da bolnicu napuste nakon 24 do 48 časova.
Preuzeto: NIN, broj 3309, 29. maj 2014., str. 62-65
Autor: prof. dr Miloš Bjelović
Prof. dr Miloš Bjelović je ekspert u oblasti hirurgije gornjeg digestivnog trakta (jednjaka i želuca) i hirurgije gojaznosti.
Iskusan hirurg koji poseduje veštinu i znanje potrebno za dobru kliničku procenu i izvođenje širokog dijapazona hirurških procedura u oblasti hirurgije digestivnog trakta, koristeći otvoreni/klasičan i minimalno invazivni pristup.
Lider u oblasti minimalno invazivne hirurgije.
Ostavite odgovor