Aspirin, ibuprofen, naproksen: Kako NSAIL lekovi mogu oštetiti organizam i kako se zaštititi
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su klasa lekova koja se koristi za ublažavanje upala, bolova i temperature. U NSAIL se ubrajaju acetilsalicilna kiselina (ASA), „diklofenak“, „ibuprofen”, „naproksen“, „oksikami“ i još desetak lekova iz ove grupe, koliko ih ima na našem tržištu.
Najčešći NSAIL lekovi i njihova rasprostranjenost
NSAIL funkcionišu drugačijim mehanizmom od kortikosteroida (kao što je pronizon), i to su najčešće korišćeni lekovi protiv bolova. Čak pet odsto osoba u opštoj populaciji uzima NSAIL svakodnevno, što na teritoriji SAD predstavlja 13 miliona ljudi, a na teritoriji Nemačke četiri miliona ljudi. Prema istoj statističkoj proceni, u Srbiji NSAIL svakodnevno uzima više od 360.000 ljudi, od kojih je 70 odsto starije od 65 godina.
Efikasnost i rizici NSAIL terapije
Pored toga što su NSAIL efikasni lekovi, oni su i relativno bezbedni za primenu. Jedan broj ovih lekova može se kupiti i bez lekarskog recepta. Međutim, samo na teritoriji Velike Britanije godišnje od posledica komplikacija prouzrokovanih uzimanjem NSAIL umre više od 2.000 osoba.
U česte komplikacije spadaju zadržavanje tečnosti, povišen krvni pritisak, poremećaj funkcije bubrega, ali su najčešće i najozbiljnije komplikacije u sistemu organa za varenje, posebno želucu i dvanaestopalačnom crevu. I pored toga, veliki broj pacijenata ne može da izbegne dugotrajnu primenu NSAIL u cilju ublažavanja bolova jer paracetamol nije dovoljno efikasan, a upotreba narkotika i kortikosteroida nosi još veće neželjene efekte.
Aspirin (ASA): Istorija, upotreba i potencijalni rizici
Acetilsalicilna kiselina (ASA) je najstariji lek protiv bolova koji spada u grupu NSAIL. Acetilsalicilna kiselina („aspirin“, „midol“, „andol“…) je lek koji se često koristi protiv blažih bolova, groznice i zapaljenja. U malim dozama sprečava zgrušavanje krvi, pa se koristi u preveniraju srčanog i moždanog infarkta. Međutim, prvi podaci o upotrebi ASA datiraju iz drevnog Egipta, gde su za ublažavanje bola, temperature i groznice korišćene vrbova kora i mitra, koje sadrže salicin. Koru vrbe koristili su i u staroj Grčkoj i Rimu da smanje upalnu reakciju.
Četrdesetih godina prošlog veka ASA je stavljana u žvake i davana deci posle operacije krajnika u cilju smanjivanja upalne reakcije i bola. Međutim, veoma brzo je postalo jasno da upotreba ovog leka produžava krvarenje. To je vodilo ka zaključku da primena ASA, zahvaljujući mehanizmu koji prevenira zgrušavanje krvi, može da smanji rizik od srčanog infarkta. Tri decenije kasnije, ova teorija je dokazana kliničkim studijama, posle čega su lekari počeli da preporučuju ASA osobama s rizikom od infarkta, kao i pacijentima koji su preležali srčani ili moždani udar.
ASA je jedan od prvih lekova dostupnih u obliku tableta, pa je 1950. godine ušao u Ginisovu knjigu rekorda kao najprodavaniji lek. Danas je jedan od najprodavanijih lekova koji se bez lekarskog recepta može kupiti u apoteci i koristiti u lečenju bola, temperature i groznice. ASA se preporučuje i pacijentima pod rizikom, i posle srčanog i moždanog udara. Novija istraživanja ukazuju da ASA može imati pozitivan terapijski efekat u Alchajmerovoj bolesti, ali i u prevenciji malignih tumora, posebno karcinoma debelog creva.
ASA se smatra za siguran lek i zato se prodaje bez lekarskog recepta. Međutim, istovremena upotreba ASA i nekih drugih lekova, posebno lekova protiv zgrušavanja krvi i lekova sličnog dejstva iz grupe NSAIL, može dovesti do neželjenih efekata.
ASA može prouzrokovati i pojavu upale sluznice želuca (gastritis), ali i pojavu čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Dejstvo na želudac nije samo lokalno, već i sistemsko, preko smanjene produkcije zaštitnog filma u želucu.
Standardna doza ASA je 500 mg na dan, a rizik od gastrointestinalnih komplikacija u toku terapije ASA je dozno zavistan. Što je veća doza, veći je rizik od krvarenja. Doza od 100 mg smanjuje zgrušavanje krvi, uz najmanji rizik za nastanak čira na želucu i krvarenje, i preporučuje se za prevenciju infarkta i šloga.
Uporedna analiza: Ibuprofen, Naproksen i Paracetamol
„Ibuprofen“, lek protiv bolova, upotrebljava se u SAD od 1974. godine. U odnosu na ASA daje bolje rezultate u kontroli bola, jer je jači, pa dozu treba prilagoditi indikaciji i intenzitetu bola. Dokazano je superioran u kontroli menstrualnog bola, pa najveći broj lekova koji se koriste isključivo za tu svrhu sadrže ibuprofen.
Kombinovani preparati koštaju više od originalnog leka, a nisu od njega efikasniji. „Ibuprofen“ takođe prouzrokuje želudačne tegobe, ali u nešto manjoj meri nego ASA, što ne umanjuje potrebu za zaštitom želuca kada je to neizbežno. Efekat na zgrušavanje krvi je znatno manji nego kod ASA, pa se, ukoliko postoji problem sa zgrušavanjem krvi, „ibuprofen” smatra boljim izborom. Pacijenti sa hroničnim bubrežnim oboljenjem, pre upotrebe „ibuprofena“ treba da se konsultuju sa lekarom.
„Naproksen“ je još jedan NSAIL koji moćno kontroliše bol, ali iritira želudac više nego ASA. I „paracetamol“ se koristi u terapiji bola i povišene telesne temperature, ali mu je mehanizam delovanja nešto drugačiji. Zbog toga je efekat u terapiji bola uzrokovanog upalom i menstrualnog bola manji nego kod NSAIL, ali ujedno manje iritira želudac.
Selektivni NSAIL (COX-2 inhibitori): Prednosti i ograničenja
Koksibi (selektivni NSAIL) spadaju u posebnu grupu. Zbog specifičnog mehanizma delovanja ne remete zaštitnu barijeru u želucu i stoga su bezbedni i za pacijente s rizikom od nastanka čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Verovatnoća oštećenja želuca je dva puta manja nego što je to slučaj sa neselektivnim NSAIL, s tim da i oni dobro ublažavaju bolove. Međutim, selektivni NSAIL (COX-2 inhibitori) mogu da pogoršaju postojeće srčano oboljenje, tako da se ne preporučuju pacijentima koji imaju srčana oboljenja ili su preležali šlog.
Kako NSAIL oštećuju želudac?
Mehanizmi delovanja
Inače, postoje tri mehanizma zaštite želuca od uticaja želudačne kiseline. Jedan čini sluz koja oblaže unutrašnjost želuca, drugi bikarbonati koji neutrališu kiselinu, a treći cirkulacija koja pomaže obnavljanje ćelija sluzokože želuca. Kako NSAIL utiču na sva tri mehanizma, oni omogućavaju kiselom želudačnom soku da ošteti sluzokožu i dovede do nastanka čira.
NSAIL blokiraju enzim ciklooksigenaza I (COX 1) i na taj način smanjuju stvaranje zaštitne sluzi i usporavaju cirkulaciju u želucu, što povećava osetljivost sluzokože na uticaj želudačne kiseline. Mala oštećenja sluzokože zarastaju spontano za pet dana, ali su praćena otežanim varenjem, nelagodnošću, čak i bolom u želucu. Veća oštećenja dovode do nastanka čira na želucu i ozbiljnog krvarenja.
Najrizičnije grupe pacijenata
Probleme sa želucem prouzrokovane uzimanjem NSAIL najčešće imaju oboleli od artritisa koji uzimaju nekoliko tableta na dan. Međutim, ponekad je dovoljna i samo jedna tableta dnevno da prouzrokuje želudačne tegobe, posebno ako je reč o starijim pacijentima.
Pušenje i konzumacija alkohola takođe povećavaju mogućnost da upotreba NSAIL dovede do pojave čira na želucu ili krvarenja iz digestivnog trakta. Kod mladih i zdravih osoba koje lek uzimaju povremeno, nema potrebe za gastroprotekcijom, ali je ona neophodna kod osoba koje imaju neki od faktora rizika, u koje spadaju:
- čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, posebno ako je bilo komplikacija
- starost (više od 65 godina)
- istovremeno uzimanje drugih lekova kao što su kortikosteroidi i antikoagulansi
- istovremeno uzimanje više od jednog NSAIL ili velika doza NSAIL
- udružena hronična oboljenja (srce, pluća…). Postojanje udruženih hroničnih oboljenja predstavlja rizik za težak klinički tok i nepovoljan ishod lečenja u slučaju pojave čira, a posebno komplikacija čira
Kada je potrebna zaštita želuca?
Najčešći NSAIL lekovi i njihova rasprostranjenost
Kod osoba koje nemaju nijedan faktor rizika, nema potrebe za primenom gastroprotekcije. Kod osoba sa jednim faktorom rizika potrebna je primena inhibitora protonske pumpe (IPP), dok kod osoba sa više faktora rizika treba primeniti kombinovanu gastroprotektivnu strategiju.
Rani znaci i simptomi oštećenja
Kod jednog broja pacijenata mogu da se jave ozbiljna oštećenja želuca bez ikakvih simptoma, a poremećaj varenja (dispepsija) i mučnina mogu biti prvi znaci. Ukoliko se razvije čir, povremeno se javlja žareći bol u stomaku praćen mučninom i gubitkom apetita.Pojava crne stolice, hroničnog umora i anemije znak je da čir krvari i da pacijent mora da se javi lekaru. Kod teškog krvarenja iz čira na želucu može doći i do povraćanja svetlocrvene krvi.
Terapijski pristupi kod želudačnih tegoba
Za većinu pacijenata koji imaju samo iritaciju, ključno je ili prekinuti terapiju NSAIL ili smanjiti dozu na minimum. Ako se razvio čir na želucu, treba početi s primenom lekova koji smanjuju lučenje kiseline u želucu (inhibitori protonske pumpe), a ukoliko postoji udružena infekcija sa Helicobacter pylori, potrebno je propisati i antibiotike.
U slučaju obilnog krvarenja, neophodni su endoskopski pregled i hirurško lečenje.
Alternativne i dopunske metode ublažavanja bola
Stomačne tegobe prouzrokovane upotrebom NSAIL mogu da se preveniraju izbegavanjem ovih lekova. To znači da, primera radi, pacijenti sa artritisom treba da uzimaju preparate koji sadrže paracetamol, da upotrebljavaju kremu za lokalnu primenu i da idu na fizikalnu terapiju. Njima na raspolaganju stoje i razni dodaci ishrani, kao što su riblje ulje i biljni preparati za ublažavanje upala.
Prevencija kardiovaskularnih događaja uz ASA
Međutim, kod prevencije srčanog infarkta, ASA ipak ima nesumnjivu ulogu. Povremena upotreba NSAIL je bezbedna za najveći broj osoba, ali ako ove lekove treba uzimati u dužem periodu, pacijent mora da se posavetuje sa lekarom. Pacijent ne sme da krije da uzima druge lekove i dodatke ishrani, da puši i konzumira alkohol.
Pravila za bezbednu upotrebu NSAIL lekova
Kod dugotrajne upotrebe NSAIL potrebna je gastroprotekcija. U prevenciji nastanka stomačnih tegoba i čira na želucu efikasni su inhibitori protonske pumpe (IPP), a da bi primena NSAIL bila bezbednija, može pomoći i određeni režim u primeni lekova i promena životnih navika.
Pacijenti danas mogu da se oslone na brojne terapijske opcije od kojih neke imaju bolje, a neke slabije efekte.
„Misoprostol“, analog prostaglandina E1 koji se može koristiti u zaštiti želuca od agresivnog dejstva NSAIL. Adekvatan efekat postiže se uzimanjem 800 mikrograma na dan (podeljeno u četiri doze), ali tako visoka doza leka kod više od 20 odsto pacijenata prouzrokuje dijareju.
Korišćenje manjih doza ili uzimanje leka samo dva puta na dan ne daje odgovarajući terapijski efekat, pa se „misoprostol” relativno retko koristi u gastroprotekciji.
COX-2 inhibitori su lekovi koji selektivno štite želudac, ali mogu pogoršati postojeće srčano oboljenje, tako da nisu dobra opcija u lečenju pacijenata sa srčanim oboljenjem i šlogom.
Pravila za upotrebu NSAIL
- Za ublažavanje bolova mogu se uzimati samo 10 dana bez konsultacije s lekarom.
- Uvek se uzimaju sa vodom i hranom jer to smanjuje iritaciju želuca.
- Prilagoditi vreme uzimanja leka. Ponekad poslepodnevna ili večernja doza leka manje iritira stomak od jutarnje doze.
- Ukoliko se uzimaju drugi lekovi, to treba reći lekaru jer neki od njih dodatno povećavaju rizik od stomačnih tegoba i krvarenja.
- Pratiti simptome, jer se usled oštećenja želuca javljaju kiselina, bolovi, tamna stolica, povraćanje sveže krvi ili tamnog sadržaja koji liči na talog od kafe.
- Smanjiti konzumiranje alkohola i pušenje, to ublažava stomačne tegobe.
Najefikasniji lekovi za gastroprotekciju
IPP terapija: Prvi izbor
Lekovi koji smanjuju lučenje želudačne kiseline – inhibitori protonske pumpe („omeprazol“, „lansoprazol“, „pantoprazol“ i „esomeprazol“) predstavljaju terapiju izbora u zaštiti želuca od agresivnog delovanja NSAIL. Inhibitori protonske pumpe se bolje podnose od „misoprostola“, a u zaštiti želuca obično se koriste u dozi manjoj od standardne. Tako, ako je standardna terapijska doza za „pantoprazol“ i „esomeprazol” 40 mg, u gastroprotekciji se koriste u dozi od 20 mg. Ako je standardna terapijska doza „lansoprazola” 30 mg, u gastroprotekciji se koristi doza od 15 mg. Da bi se izabrao najbolji vid gastroprotekcije, neophodno je znati da različite terapijske metode daju različite rezultate, jer svaki lek ima svoja dobra i loša dejstva. „Misoprostol“ smanjuje toksičnost NSAIL, ali u neophodnoj dozi prouzrokuje druge gastrointestinalne probleme, pa ga pacijenti relativno loše podnose. S druge strane, COX-2 inhibitori imaju efekat kao primena neselektivnih COX inhibitora i IPP zajedno, ali je cena selektivnih COX-2 inhibitora veća od cene druga dva leka zajedno. Takođe, selektivni COX inhibitori nisu dobro terapijsko rešenje kod pacijenata sa hroničnim srčanim oboljenjem i šlogom.
Najbolju prevenciju za oštećenja želuca i dvanaestopalačnog creva predstavljaju lekovi koji smanjuju lučenje želudačne kiseline, a to su inhibitori protonske pumpe (IPP). Primena COX-2 inhibitora i IPP zajedno predstavlja kombinovanu gastroprotektivnu strategiju. To je najbolja, ali i najskuplja terapijska opcija potrebna samo kod pacijenata sa više faktora rizika.
Pre početka dugotrajne terapije NSAIL treba izvršiti testiranje na Helicobacter pylori i sprovesti lečenje bakterijske infekcije u slučaju pozitivnog rezultata. To je važno zato što Helicobacter pylori predstavlja nezavisni faktor rizika za oštećenje sluzokože želuca i dvanaestopalačnog creva
Preuzeto: NIN, broj 3313, 26. jun 2014., str. 62-65
Autor: prof. dr Miloš Bjelović
Prof. dr Miloš Bjelović je ekspert u oblasti hirurgije gornjeg digestivnog trakta (jednjaka i želuca) i hirurgije gojaznosti.
Iskusan hirurg koji poseduje veštinu i znanje potrebno za dobru kliničku procenu i izvođenje širokog dijapazona hirurških procedura u oblasti hirurgije digestivnog trakta, koristeći otvoreni/klasičan i minimalno invazivni pristup.
Lider u oblasti minimalno invazivne hirurgije.
Ostavite odgovor