Neuroendokrini tumori
Neuroendokrini tumori ili neuroendokrine neoplazme (NEN) nastaju iz sekretornih ćelija difuznog neuroendokrinog sistema i mogu se pojaviti na skoro svakom anatomskim lokalizacijama. Dele na dobro diferencirane neuroendokrine tumore (NET), slabo diferencirane neuroendokrine karcinome (NEC) i mešovite neuroendokrine i ne-neuroendokrine neoplazme (MiNEN), u kojima su obe komponente značajno zastupljene i čine najmanje 30% ukupne neoplazme. NEN klasifikacija je zasnovana na tipu diferencijacije i stepenu proliferacije tumora (gradus), što se procenjuje na osnovu imunohistohemijske procene mitotičkog indeksa i Ki-67 proliferativnog indeksa. Povećani rizik od angioinvazije i metastatskog potencijala se primećuje kod tumora višeg proliferativnog indeksa i slabije diferenciranih tumora.
Neuroendokrini tumori želuca su retki
Neuroendokrini tumori ili neuroendokrine neoplazme želuca (g-NEN) su relativno retke i čine približno 7% svih digestivnih NEN i manje od 1% svih neoplazmi želuca.
Neuroendokrini tumori ili neuroendokrine neoplazme želuca (g-NENs) nastaju iz subepitelijalnih enterohromafinskih (ECL) ćelija koje sekretuju histamin i konvencionalno se dele na tri glavna tipa. G-NEN tipa I su povezani sa autoimunim atrofičnim gastritisom i hipohlorhidrijom, dok se g-NEN tipa II razvijaju kod nekih pacijenata koji imaju gastrinome, povećano lučenje želudačne kiseline, Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) i multiple neuroendokrine neoplazije (MEN) tip 1. I tip I i tip II g-NEN su povezani sa povišenom serumskom koncentracijom gastrina natašte, a mnogi pacijenti imaju relativno indolentan tok bolesti i dobru prognozu. Hipergastrinemija ispoljava proliferativni efekat na ECL-ćelije u želucu, što dovodi do linearne i mikronodularne hiperplzije ECL-ćelija i posledično displazije i razvoja maligog tumora (NEC).
Nasuprot tome, g-NEN tipa III su sporadični tumori, a smatra se da gastrin nije uključen u njihovu patogenezu. G-NEN tipa III imaju tendenciju da se ponašaju agresivnije i često imaju lošiju prognozu. Pored ova tri klasična podtipa, sugerisano je postojanje tipa IV g-NEN. Jedna tvrdnja je bila da ovaj četvrti tip ima slične karakteristike kao tip III g-NEN, ali još agresivniju prirodu. Ovaj tip IV g-NEN karakteriše hipohlorhidrija, hipergastrinemija i višestruki mali želučani polipi (slično tipu I), ali histološki pregled sluzokože korpusa želuca klasično otkriva hipertrofiju i hiperplaziju parijetalnih ćelija, sa vakuolizovanom citoplazmom, što ukazuje na strukturnu abnormalnost koja sprečava lučenje kiseline. Ovaj tip g-NEN je veoma redak, a patogeneza je sličan tipu I, tako da se često ne uključuje kao poseban entitet u sisteme klasifikacije g-NEN.
Kako se postavlja dijagnoza?
Klinički, većina g-NEN ima tendenciju da bude asimptomatska, a mnogi tumori se slučajno identifikuju tokom endoskopije koja se radi da bi se istražili nepovezani simptomi ili anemija. Kada se otkrije, neophodno je odrediti podtip g-NEN kroz biohemijsku, histološku i endoskopsku procenu kako bi se obezbedio odgovarajući tretman. Tri glavna podtipa g-NEN imaju tipične kliničke i biohemijske karakteristike. Kompjuterizovana tomografija (CT) sa distenzijom želuca može biti od pomoći za stadijum tumora i pruža informacije koje su komplementarne gastroskopiji i histološkoj proceni. Za razliku od dobro diferenciranih g-NET, g-NEC ili g-MiNEN se češće nalaze u fundusu i kardiji želuca, imaju veću veličinu, rastu infiltrativno i imaju nejasne ivice tumora, infiltruju serozu, egzulcerisani su i često okruženi metastatski izmenjenim limfnim čvorovima. Intaktna sluzokoža koja se može odići od podsluznice ponekad može pomoći u razlikovanju g-NEC od adenokarcinoma želuca. Velike i nekrotične metastatsk izmenjene limfne žlezde takođe češće su karakteristika g-NEC, nego adenokarcinoma želuca.
Endoskopsko i hirurško lečenje
Lečenje g-NEN zavisi od tri ključna parametra: podtipa tumora, histološki gradusa i stadijum tumora. Opcije lečenja se kreću od endoskopskog praćenja sa ili bez endoskopske polipektomije, do agresivne hirurgije i sistemske onkološke terapije. Lečenje pacijenata sa NET treba da bude vođeno od strane odgovarajuće kvalifikovanog multidisciplinarnog tima lekara kliničara.
Neuroendokrini tumori želuca (g‐NEN) Tip I
Trenutne smernice Evropskog društva za neuroendokrine tumore (ENETS) preporučuju konzervativno lečenje većine tip I g-NEN. Za ovaj tip tumora, rizik od metastatskog potencijala je u direktnoj korelaciji sa veličinom tumora. Većina pacijenata koji imaju male tumore treba da bude u programu endoskopskog praćenja tj. nadzora, gde se prati broj i veličina tumora i vrši se redovno uzorkovanje I histološka analaiza. Endoskopski nadzor je takođe neophodan kod svih pacijente koji imaju atrofični gastritis, pošto ju stopa progresije u pravcu adenokarcinoma želuca čak 2% godišnje. Sadašnje smernice stoga predlažu godišnji ili dvogodišnji endoskopski nadzor tipa I g-NEN sa uzorkovanjem polipa, a endoskopska resekcija se savetuje za lezije veće od 10 mm u prečniku.
Nedavna analiza rezultata programa endoskopskog nadzora pokazala je da će oko 30% pacijenata tipa I g-NET zahtevati intervenciju u vidu endoskopske resekcije ili operacije u nekom trenutku u toku bolesti. Stopa reintervencije od najmanje 50% zabeležena je nakon praćenja od 22 meseca od prve intervencije, sa tim da će dodatno 50% pacijenata imati višestruke recidive. Veća verovatnoća je da će visoka koncentracija gastrina u serumu natašte biti povezane sa progresijom bolesti.
Više endoskopskih tehnika se koristi za resekciju tipa I g-NEN uključujući endoskopsku resekciju sluzokože (EMR), endoskopsku submukoznu disekciju (ESD).. Endoskopske tehnike su efikasne sa dobrim bezbednosnim profilom, ali do sada nije dokazana superiornost jedne tehnike u odnosu na druge.
Hirurgija, u obliku antrektomije, dugo je predstavljala metodu izbora u lečenju nekih tip I g-NEN. Ova intervencija dovodi do smanjenja koncentracije gastrina u cirkulaciji, uklanjanjem anatomskog izvora hipergastrinemije. Međutim, nije efikasna kod svih pacijenata, a opterećena je rizikom od morbiditeta i mortaliteta.
Neuroendokrini tumori želuca (g‐NEN) Tip III
Za lokalizovane g-NEN tipa III, zbog njihovog potencijalno agresivnijeg ponašanja, hirurška resekcija, u vidu parcijalne ili totalne gastrektomije sa radikalnom disekcijom limfnih nodusa, predstavlja metodu izbora. Više o lečenju malignih tumora želuca saznajte na ovom linku. Kriterijumi za odabir pacijenata za endoskopsku ili lokalnu resekciju (bez LN disekcije) su sada prihvaćeni za lečenje drugih tipova tumora, uključujući rane adenokarcinome želuca. Slični kriterijumi su nedavno predloženi za tip III g-NEN, definisanjem onih tumorskih podgrupa koje su povezane sa nižom stopom metastaza u regionalnim LN. Tri nedavne studije iz Azije i jedna iz Evrope su zaključile da je lokalna ekscizija u obliku hirurške klinaste resekcije ili endoskopske resekcije pogodna opcija lečenja za određene g-NEN tipa III kada su ispunjeni sledeći kriterijumi:
- histološki dobro diferencirani tumor
- niskog ili intermedijernog gradusa sa Ki67 indeksom < 10%
- veličina tumora manja od 10-15 mm
- dubina invazije ograničena na submukozni sloj
- bez evidentne limfovaskularne invazije.
Izvor: Exarchou, K., Stephens, N.A., Moore, A.R. et al. New Developments in Gastric Neuroendocrine Neoplasms. Curr Oncol Rep 24, 77–88 (2022).
Ostavite odgovor