Dr Miloš Bjelović Lider u minimalno invazivnoj hirurgiji operacija GERB hirurgija

LAPAROSKOPSKA OPERACIJA GERB

Standardizacija hirurške tehnike kod antirefluksne hirurgije je veoma poželjna, jer je dokazano da dovodi do dobrih postoperativnih rezultata. Krivulja učenja u laparoskopskoj antirefluksnoj hirurgiji može uticati na uspeh operacije. Zbog toga hirurzi sa ograničenim iskustvom u naprednim laparoskopskim procedurama, treba da imaju stručni nadzor u početnoj fazi rada, kako bi smanjili morbiditet i poboljšali ishod lečenja. Reoperaciju, kod antirefluksne hirurgije treba da radi iskusan hirurg, subspecijalista za laparoskopsku hirurgiju gornjeg digestivnog trakta.

Šta podrazumeva operativno lečenje GERB?

Hirurška tehnika laparoskope operacije kojom se rešava GERB (antirefluksna operacija) podrazumeva:

  • Ekstenzivnu mobilizaciju jednjak u donjem medijastinumu, uz prezervaciju oba vagusa
  • Uklanjanje masnog jastučeta koje pokriva gastro-esofagealni spoj (kardiju) u cilju prikazivanja Hiss-ovog ugla
  • Intraoperativnu evaluaciju dužine intraabdominalnog segmenta jednjaka (bez tracije)
  • Produžavanje jednjaka u slučaju sekundarno kratkog jednjaka (dužina intraabdominalnog segmenta jednjaka manje od 2.5 cm)
  • Ušivanje kruseva dijafragme (sužavanja otvora za jednjak na dijafragmi) bez tenzije (Slika 3.)
  • Izvođenje antirefluksne procedure (fundoplikacija) u cilju kontrole patološkog refluksa. To se postiže tako što se trem želuca oslobodi i zamota (obavije) oko završnog dela jednjaka.

U slučaju kada je GERB udružen sa hijatus hernijom, standard operativnog lečenja uključuje u prvom koraku I kompletnu redukciju hijatus hernije I eksciziju kilne kese.

Laparoskopska operacija gerb
Laparoskopska operacija gerb

Da li prednost treba dati parcijalnoj ili totalnoj fundoplikaciji?

Fundoplikacija (zamotavanje trema želuca oko završnog/intraabdominalnog dela jednjaka) može biti totalna, kada trem želuca obuhvati kompletnu cirkumferenciju jednjaka (3600) ili parcijalna (Slika 4.). U slučaju parcijalne fundoplikacije, trem želuca može obuhvatiti 1800 do 2700 cirkumferencije jednjaka i to sa prednje strane jednjaka (prednja fundoplikacija) ili zadnje strane jednjaka (zadnja fundoplikacija).

U peridu do pet godina nakon operacije, parcijalna fundoplikacija je podjednako efikasna u kontroli GERB kao i totalna fundoplikacija, uz značajno manju učestalost disfagije nakon operacije.

Laparoskopska operacija gerb

U peridu do pet godina nakon operacije, parcijalna fundoplikacija je podjednako efikasna u kontroli GERB kao i totalna fundoplikacija, uz značajno manju učestalost disfagije nakon operacije. 

Kada je u pitanju dugoročni efekat fundoplikacije, za sada nema čvrstih medicinskih dokaza koji bi favorizovali jednu od fundoplikacija u odnosu na ostale. Ipak, prema dostupnim podacima iz literature, prednja parcijalna fundoplikacija mogla bi dugoročno biti manje efikasna od zadnje parcijalne ili totalne fundoplikacije.

Jedna od najznačajnijih studija objavljenih skorije, koja obrađuje ovu problematiku, objavljena je u časopisu JAMA (Journal of American Medical Association) Surgery 2019 godine. Grupa iz Karolinska Instituta u Švedkoj objavila je rezultate randomizirane, slepo-kontrolisane studije u kojoj je poredila rezultate nakon totalne fundoplikacije (360°) i zadnje parcijale fundoplikacije (270°). U studiju je uključeno 456 pacijenata, koji su operisani u jednoj bolnici u periodu iz među 2001 i 2006 godine i praćeni u toku 5 godina. Primarni cilj istraživanja bio je da se proceni uticaj tipa fundoplikacije na pH u distalnom jednjaku. Sekudarni ciljevi bili su: kvalitet života, učestalost i težina disfagije, abdominalne komplikacije, potreba za ponovnim uzimanjem IPP i procenat recidiva. Tri godine nakon operacije, izloženost distalnog jednjaka kisleom želudačnom sadržaju numerički je bila manja posle zadnje parcijalne fundoplikacije, nego nakon totalne fundoplikacije, ali razlika neđu grupama nije dostigla statističku značajnost. 

Disfagija (otežano gutanje) u ranom postoperativnom toku (unutar 6 nedelja nakon operacije) bila je česta pojava, sa tim da je posle 6 nedeja kod najvećeg broja pacijenata došlo da postepene spontane rezolucije disfagije. Mala, ali statistička značajna razlika, u korist zadnje parcijalne fundopolikacije konstatovana je u ranom postoperativnom toku (6 nedelja nakon operacije) za tečnost, a za čvrstu hranu u toku čak 12 do 24 meseci nakon operacije.

Zaključak ove randomizirane I slepo-kontrolisane studije je da su I zadnje parcijalna fundoplikacije I totalna fundoplikacije efiksane u lečenju GERB, ali da parcijalna fundoplikacija može imati malu prednost jer je učestalost disfagije nešto manja.

Drugi aspekti koji mogu uticati na ishod opracije

Robotska hirurgija

Iako je upotreba robota u hirurgiji GERB sigurna i efikasna, trenutno nepovoljan odnos troškova i efekata ograničava upotrebu robota u standardnom hirurškom radu. Trenutno je na raspolaganju u Evropi i Severnoj Americi i dalje samo jedan hirurški robot i to robot kompanije Intuitiv (Da Vinci). Međutim, najkasnije u prvoj polovine sledeće godine, očekuje se da će najmanje još dva robotska sistema dobiti odobrenje za upotrebu u hirurgiji gornjeg digresivnog trakta i to hirurški robot kompanije Medtronik (Hugo) i robot kompanije CMR (Versius). U koliko cena ovih robota, ali i cena potrošnog materijala bude niža od trenutne cene, očekivano je da ćemo ubrzo iz ere laparoskopske minimalno invazivne  hirurgije da uđemo u novu eru robotski asistirana minimalno invazivna hirurgija (RAMI).

Operacija kod gojaznih

Operativno rešavanje GERB i hijatus hernija kod gojaznih pacijenata predstavlja izazov. Standardna laparoskopska operacija kod pacijenata sa indeksom telesne mase većim od 35kg/m2 opterećena je visokim procentom neuspeha. U ovoj kategoriji pacijenata, operacija mora da se uradi tako da se reši problem GERB, ali i problem gojaznosti bajpasom želuca.

Ostavite odgovor

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Neophodna polja su označena *

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Na vrh

Treba vam savet?

Tu sam da vam pomognem

Ukoliko imate pitanja ili želite da zakažete pregled možete da pozovete 064 500-4-300 ili danam pošaljete poruku ispod